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Text File  |  1994-06-10  |  9.3 KB  |  189 lines
  1. July 1991                                                         
  2.  
  3.                                                                   
  4.                       MEDICAID FRAUD                                  
  5.  
  6.                             By 
  7.  
  8.                       Larry L. Bailey                                       
  9.                  Deputy Chief Investigator
  10.              Colorado Attorney General's Office
  11.                 Medicaid Fraud Control Unit
  12.                       Denver, Colorado
  13.         
  14.                                                                   
  15.      In 1965, as part of Lyndon Johnson's Great Society,
  16. legislation was introduced to create the Medicaid Program.  The
  17. program was designed to provide State-administered financing of
  18. medical services for needy families.
  19.   
  20.    By 1977, Medicaid was a $19 billion a year program, and it
  21. was estimated that fraud was costing taxpayers at least $653
  22. million annually.  These losses threatened the integrity of
  23. Medicaid, and although the Medicaid Program is Federally
  24. monitored, the original legislation did not specify who would
  25. investigate and prosecute any suspected cases of fraud.
  26. Therefore, Congress introduced legislation to form special
  27. Medicaid Fraud Control Units (MFCU).
  28.  
  29.      Thirty-eight States currently have MFCUs.  Most of the
  30. units are part of State attorney generals' offices, State bureaus
  31. of investigation, State police departments, State auditor
  32. generals' offices, or other similar agencies.  Wherever these
  33. MFCUs are located, it is important that local, State, and
  34. Federal agencies know of their existence, their authority, and
  35. their function.  Many agencies are unaware that MFCUs exist, and
  36. as a result, opportunities to refer pertinent information to
  37. them or to combine investigative efforts with them are often
  38. overlooked.  Therefore, law enforcement agencies should be aware
  39. of the functions of MFCUs and how these units can help them
  40. investigate Medicaid cases.
  41.  
  42.      This article discusses what MFCUs are, how they work in
  43. conjunction with other law enforcement agencies, and how they
  44. can assist in local investigations that, were it not for MFCUs,
  45. might not otherwise be pursued.  It also illustrates how
  46. important it is for other law enforcement agencies to make
  47. timely referrals of possible crimes to MFCUs.
  48.  
  49. PURPOSE
  50.  
  51.      MFCUs investigate and prosecute Medicaid fraud committed by
  52. doctors, psychiatrists, pharmacists, laboratories, hospitals,
  53. nursing homes, and medical equipment and supply companies.
  54. Personnel in the units also investigate suspected abuse of
  55. patients in Medicaid-subsidized facilities, ranging from simple
  56. assaults to sexual assaults or homicides.
  57.  
  58.      For example, police are often called to nursing homes,
  59. where unattended deaths may appear to be of either natural or
  60. accidental causes.  If foul play or negligence did occur, it is
  61. likely that the nursing home personnel would make untrue
  62. statements to officers and would falsify medical records to
  63. indicate that the person died of natural causes.  To further
  64. complicate the situation, doctors might sometimes certify the
  65. cause of death without a thorough examination of the body, much
  66. less an autopsy.  They frequently draw their conclusions on the
  67. cause of death from statements of personnel at the facility.
  68. While the local police oftentimes do not have the experience or
  69. personnel to investigate such cases, MFCUs can investigate the
  70. possibility of a pattern of abuse or neglect of patients in a
  71. certain facility and may be able to establish a prosecutable
  72. case of negligent homicide.  However, timely referrals by police
  73. to MFCUs is crucial, because if a victim is cremated, it is
  74. virtually impossible to prove that a crime has been committed.
  75.  
  76. PERSONNEL
  77.  
  78.      In most States, MFCU investigators are experienced, sworn
  79. peace officers who execute search and arrest warrants,
  80. participate in grand jury investigations, conduct surveillances,
  81. and operate undercover.  For example, investigators in the
  82. Colorado MFCU have, on the average, over 14 years' experience in
  83. law enforcement prior to beginning employment with the unit.  In
  84. those States where MFCU investigators are not police officers, a
  85. sworn officer accompanies investigators whenever it is necessary
  86. to serve arrest or search warrants.
  87.  
  88.      MFCU investigators who handle fraud cases that involve
  89. billing for services not performed, double billings, or
  90. kickbacks are assisted by auditors in the unit.  These auditors
  91. are usually not sworn officers; however, some MFCUs do have
  92. police officers who are certified public accountants and also
  93. serve as unit auditors.
  94.  
  95.      In addition to investigators and auditors, MFCUs oftentimes
  96. employ attorneys to prosecute Medicaid cases.  Because the
  97. Federal Government contributes approximately 50 percent of the
  98. total Medicaid budget, it, as well as the States, is the victim
  99. of Medicaid fraud.  For this reason, some of the lawyers are
  100. cross-designated as assistant U.S. attorneys.  This allows them
  101. to file charges in Federal court rather than State court, which
  102. broadens the scope of potential offenses for which the
  103. defendants can be prosecuted.  Federal charges in Medicaid fraud
  104. cases may include mail fraud, wire fraud, filing false claims,
  105. and violations of the Federal kickback statute.
  106.  
  107. INTER-AGENCY COOPERATION
  108.  
  109.      In States with large Medicaid programs, such as New York
  110. and California, single Medicaid fraud cases frequently range in
  111. the millions of dollars.  Prior to the creation of MFCUs, this
  112. fraud went virtually unchecked.  For example, one family used a
  113. medical clinic to obtain over $30 million illegally from New
  114. York State.  The family purchased a very expensive apartment in
  115. Manhattan and a mansion in Florida.  They were routinely
  116. chauffeured in a limousine, and they enjoyed all the other
  117. amenities associated with wealth.
  118.  
  119.      While the situation is now much improved, in order for
  120. MFCUs to be truly effective, it is important that other agencies
  121. notify them when there are possible fraud or patient abuse
  122. problems within their jurisdictions.  The benefit of such
  123. inter-agency cooperation was clearly illustrated in a recent
  124. case in Colorado when investigators with the California Attorney
  125. General's Office advised their counterparts in Colorado that
  126. suspects from a recent California fraud case had moved to the
  127. Denver area, possibly to form a new company.
  128.  
  129.      Investigators in the Colorado MFCU were able to determine
  130. that the suspects had, in fact, formed a new company in their
  131. jurisdiction.  An MFCU investigator, who joined the company in
  132. an undercover capacity, quickly identified a pattern of fraud
  133. within the company, and he also learned that the suspects hoped
  134. to bribe a government official to obtain confidential
  135. information.
  136.  
  137.      At this point, a local police department joined the
  138. investigation.  It provided an additional undercover operative
  139. and electronic equipment, as well as detectives to operate the
  140. equipment and assist with the surveillance.  This cooperative
  141. effort resulted in the arrest of five suspects who were charged
  142. with 24 felony counts of bribery of a public official,
  143. conspiracy, and fraud, as well as the seizure of computers and
  144. an automobile.  In addition, the company was put out of business
  145. before it could obtain large amounts of money through fraudulent
  146. activity.  One defendant, who is cooperating with law
  147. enforcement officials, stated that company officials planned to
  148. bilk the system out of $30 million during a 10-month period and
  149. then disappear.
  150.  
  151.      In another cooperative effort, the Colorado MFCU worked
  152. with local police and the Drug Enforcement Administration (DEA)
  153. on the investigation of a pharmacist and a pharmacist/dentist
  154. who wrote prescriptions for controlled drugs and traded them for
  155. cocaine.  They accounted for the controlled drugs by submitting
  156. false claims to Medicaid that indicated that the prescriptions
  157. were for Medicaid patients.
  158.  
  159.      The MFCU assisted the police and DEA by reviewing Medicaid
  160. claims and other confidential information that is inaccessible
  161. to police officers who do not work in MFCUs.  This joint effort
  162. resulted in the arrest and successful prosecution of both
  163. suspects on drug and Medicaid fraud-related charges.
  164.  
  165. CONCLUSION
  166.  
  167.      Medical providers who cheat one program, such as a private
  168. insurance company, are likely to defraud other programs, such as
  169. Medicaid or Medicare.  Medicaid Fraud Control Units are
  170. invaluable in the effort to reduce the number of Medicaid fraud
  171. and abuse cases.
  172.  
  173.      MFCU personnel can access confidential information not
  174. available to those outside of their units, and through the use
  175. of MFCUs, law enforcement agencies can broaden the scope of
  176. offenses for which certain defendants can be charged.
  177. Unfortunately, however, because the existence of the units is
  178. not well-known, law enforcement agencies oftentimes fail to make
  179. use of this valuable asset.  Therefore, it is imperative that
  180. police departments educate themselves on MFCUs and how they can
  181. assist law enforcement agencies on the local, State, and Federal
  182. levels.
  183.  
  184.      Medicaid Fraud Control Units may well be the key to stem
  185. the tide of Medicaid fraud and abuse, but it is impossible for
  186. them to be truly effective until they gain recognition within
  187. law enforcement agencies.  Only then will they begin to make the
  188. considerable contribution of which they are capable.
  189.